Ko razmišljam o prihodnosti slovenskega zdravstva, se vedno znova vračam k temeljnemu problemu: zdravstveni sistem je kompleksna celota, katere uspešnost je odvisna od usklajenega delovanja številnih vzročno-posledično povezanih elementov. Kljub temu se reform pogosto lotevamo parcialno, brez ustreznega razumevanja učinkov posameznih ukrepov na delovanje celotnega sistema.

Javni zdravstveni sistemi obstajajo zaradi tržnih nepopolnosti in zagotavljanja solidarnosti. Kolektivno financiranje omogoča dostop do zdravstvenih storitev glede na potrebe in ne na zmožnost plačila, vendar hkrati zahteva učinkovite mehanizme koordinacije. Ti morajo temeljiti predvsem na ustrezno zasnovanih finančnih in nefinančnih spodbudah, ki usmerjajo ravnanje uporabnikov in izvajalcev v doseganje skupnih ciljev, ne pa na pretirani birokratizaciji in kopičenju nadzornih mehanizmov, ki jih v praksi ni mogoče učinkovito izvajati. Več pravil namreč ne pomeni nujno boljšega delovanja sistema, še posebej, kadar njihove kršitve ostajajo brez posledic.

Javnega zdravstvenega sistema ne opredeljuje lastnina izvajalcev

Spremeniti moramo tudi razumevanje tega, kaj opredeljuje javni zdravstveni sistem. Tega ne določa lastnina izvajalcev, temveč predvsem kolektivno financiranje zdravstvenih programov in njihovo izvajanje po jasno opredeljenih pravilih, ki zagotavljajo solidarnost. V javno mrežo moramo zato ustrezno vključevati izvajalce različnih lastniških oblik, za katere veljajo jasna in enotno uveljavljena pravila. Le z njihovim kombiniranjem lahko zagotavljamo stabilnost kritičnih zdravstvenih zmogljivosti, hkrati pa fleksibilnost, učinkovito uporabo virov in ustrezno geografsko dostopnost v okviru javne zdravstvene mreže.

Agilen zdravstveni sistem zahteva tudi jasno razmejitev pristojnosti in odgovornosti. Če odgovornosti niso jasno razmejene, jih je ob neuspehih vedno mogoče prelagati na druge deležnike. Odgovornost pa mora biti povezana z možnostjo odločanja in trdimi proračunskimi omejitvami. Posebej problematičen je začarani krog obvladovanja finančnih neravnotežij. Namesto zahtevnih odločitev o obsegu in strukturi zdravstvene košarice se je primanjkljaj ZZZS prepogosto obvladoval z linearnim zniževanjem cen oziroma njihovim neprilagajanjem stroškovnim pritiskom na povezanih trgih.

Finančni problem se tako prenese na izvajalce, njihove izgube pa država pozneje obvladuje z obdobnimi sanacijami. S tem neravnotežij ne odpravljamo, temveč jih zgolj prenašamo med ključnimi deležniki, pri čemer se zamegljuje tudi odgovornost za njihov nastanek. Če bomo tako nadaljevali, ne bo več osrednje vprašanje, ali smo dovolj solidarni s starejšimi generacijami, temveč ali smo sploh še solidarni s svojimi potomci.

Solidarnost ne pomeni, da lahko vsakdo dobi vse

Da bi to preprečili, mora osrednji instrument koordinacije javnega zdravstvenega sistema postati zdravstvena košarica, katere obseg in struktura morata odražati ravnotežje med zdravstvenimi potrebami prebivalstva in razpoložljivimi finančnimi viri. Solidarnost namreč ne pomeni, da lahko vsakdo dobi vse, temveč da so storitve in proizvodi, vključeni v košarico, dostopni glede na zdravstvene potrebe in ne na zmožnost plačila. Če košarico opredelimo preširoko glede na finančne in izvedbene zmožnosti, nastane razkorak med formalno zagotovljenimi pravicami in njihovo dejansko dostopnostjo.

S tem solidarnosti ne krepimo, temveč ustvarjamo pogoje za njeno postopno razgradnjo. Košarico moramo zato načrtovati večletno, na podlagi demografskih in epidemioloških projekcij ter strokovnega vrednotenja zdravstvenih tehnologij. Njeni strukturi moramo prilagajati razvoj zdravstvene mreže, kadrovske zmogljivosti in investicije, ne pa obratno. Gre za zahtevno in politično pogosto nepriljubljeno nalogo, vendar se ji ne moremo izogniti. Če pravice obstajajo predvsem na papirju, ustvarjamo prostor za vzporedno zasebno financiranje in postopno spodkopavanje solidarnosti. Solidarnost mora ostati temelj javnega zdravstva, vendar jo lahko dolgoročno zagotavljamo le ob upoštevanju ekonomskih omejitev.

Finančna odgovornost mora biti sistemska

Pomemben premik potrebujemo tudi pri plačevanju zdravstvenih izvajalcev. Plačilni modeli niso zgolj tehnični mehanizmi financiranja, temveč pomemben instrument koordinacije, saj ustvarjajo finančne spodbude, ki vplivajo na odločitve izvajalcev. Zato ni dovolj, da zagovarjamo načelo »denar sledi bolniku«, temveč moramo razvijati plačilne modele, pri katerih denar sledi tudi doseženim zdravstvenim izidom.

Ti morajo spodbujati kakovost, učinkovitost in sodelovanje med izvajalci, temeljiti pa na sistematičnem spremljanju zdravstvenih izidov in stroškov po pacientu. Pri tem mora bistveno aktivnejšo vlogo prevzeti ZZZS kot aktiven kupec zdravstvenih programov, ki s pogodbenimi razmerji in plačilnimi modeli usmerja delovanje izvajalcev v zadovoljevanje zdravstvenih potreb prebivalstva in doseganje čim boljših zdravstvenih izidov ob učinkoviti uporabi razpoložljivih virov.

Boljšo koordinacijo potrebujemo tudi med plačniki. Javni plačnik ni samo ZZZS, ki financira pretežno tekoče zdravstvene izdatke, temveč tudi država, predvsem pri investicijah, del financiranja pa lahko neposredno prispevajo uporabniki. Če vsak načrtuje svoj del, ne da bi odločitve usklajevali, lahko financiramo programe brez ustreznih prostorov, opreme in kadrov ali investiramo v zmogljivosti brez zagotovljenega financiranja njihovega delovanja. Potrebujemo torej usklajeno večletno načrtovanje zdravstvene košarice, kadrov, investicij in finančnih virov. Finančna odgovornost mora torej biti sistemska, ne pa silosno omejena na zagotavljanje ravnotežja posameznih javnih blagajn.

Spremeniti pa moramo tudi odnos do zdravstva. Zdravstvo ni breme gospodarstva, temveč pomemben dejavnik njegove rasti in družbene blaginje. Poleg neposrednega prispevka k BDP uspešno in učinkovito zdravstvo ustvarja širše družbene in makroekonomske učinke. Z zmanjševanjem bremena bolezni omejuje absentizem, prezentizem, prezgodnje upokojevanje in druge izgube produktivnosti – tudi iz naslova neplačanega dela. Če teh učinkov ne bomo ustrezno upoštevali pri ekonomskem vrednotenju zdravstvenih tehnologij in oblikovanju zdravstvenih politik, bomo podcenjevali vrednost zdravstva in danes ogrozili našo zmožnost ustvarjanja virov za financiranje zdravstva jutri.

Nehajmo se igrati s koordinacijo zdravstvenega sistema

Predvsem pa se moramo nehati igrati s koordinacijo zdravstvenega sistema. Sama sem zdravstvena ekonomistka. Ne bi si dovolila odločati o zdravljenju pacientov, saj za to nimam ustreznega strokovnega znanja. Prav tako se ne razglašam za strokovnjakinjo za management zdravstvenih organizacij. Enako strokovno odgovornost pričakujem od tistih, ki s pretirano lahkotnostjo razpravljajo o ekonomiki in managementu zdravstva. To ne pomeni, da bi moralo biti odločanje omejeno na strokovnjake posameznih področij. Nasprotno, kompleksnost zdravstvenega sistema zahteva interdisciplinarno in transdisciplinarno sodelovanje, ki presega meje posameznih strok ter povezuje različna strokovna znanja in izkušnje ključnih deležnikov.

Vendar takšno sodelovanje ne pomeni zanemarjanja strokovnih meja, temveč temelji na razumevanju in spoštovanju kompetenc drugih. Prav zato pozdravljam razvoj izobraževanj za krepitev vodstvenih in managerskih kompetenc na vseh ravneh zdravstvenega sistema. Vendar potrebujemo zaradi kompleksnosti vodenja zdravstvenih organizacij in koordinacije zdravstvenega sistema sistematično, poglobljeno in kontinuirano izobraževanje, ne zgolj hitrega pridobivanja potrdil o usposobljenosti. Bolj ko proučujem zdravstvene sisteme, bolj se zavedam, česa vse še ne vem. Zato me skrbi, da se sama omejitev svojega znanja zavedam bolj kot marsikdo, ki pogumno prevzema krmila različnih delov sistema, ki neposredno ustvarja približno desetino slovenskega BDP, posredno pa vpliva na bistveno večji del gospodarstva in družbene blaginje.

Želim sistem, ki ne razlikuje med dobrimi in slabimi izvajalci glede na njihovo lastnino

Ko razmišljam o prihodnosti slovenskega zdravstva, si želim predvsem sistema, ki zna svoje številne medsebojno povezane elemente uskladiti v učinkovito delujočo celoto. Sistema, ki ohranja solidarnost, vendar upošteva ekonomske omejitve in tako zagotavlja dejansko dostopnost pravic iz zdravstvene košarice. Želim si sistem, ki ne razlikuje med dobrimi in slabimi izvajalci glede na njihovo lastnino, temveč glede na sposobnost izpolnjevanja jasnih in enotno uveljavljenih pogojev za izvajanje javno financiranih programov ter doseganje čim boljših zdravstvenih izidov ob učinkoviti uporabi razpoložljivih virov. Želim si plačnika zdravstvenih programov, ki deluje kot aktiven kupec zdravstvenih programov in pri tem sodeluje z neodvisnimi strokovnimi organizacijami, ki mu za to nalogo dajejo z dokazi podprte podlage.

Želim si državo, ki odgovorno opravlja svojo regulatorno in lastniško vlogo, ter zdravstvene izvajalce z ustreznimi pooblastili, odgovornostmi in spodbudami za doseganje čim boljših zdravstvenih izidov. Predvsem pa si želim, da bi pri oblikovanju zdravstvenih politik presegli ozko osredotočenost na izdatke posameznih javnih blagajn ter odločitve sprejemali ob razumevanju njihovih širših in dolgoročnih učinkov na zdravje prebivalstva, gospodarstvo in družbeno blaginjo. Prepričana sem, da prihodnost slovenskega zdravstva ne bo odvisna zgolj od tega, koliko sredstev mu bomo namenili, temveč predvsem od kakovosti, strokovnosti in odgovornosti odločanja o njihovi uporabi.

Avtorica: dr. Petra Došenovič Bonča, Ekonomska fakulteta UL

Ustvarjati, delati in živeti želimo v Uspešni Sloveniji.

Zato odpiramo prostor za ideje, ljudi in zgodbe, ki Slovenijo premikajo naprej. Za podjetništvo, ki ustvarja vrednost. Za družbo, ki ceni znanje, delo, ustvarjalnost in odgovornost. In za okolje, v katerem lahko posamezniki razvijejo svoje potenciale, uspeh pa prispeva k blaginji vseh.

V digitalni izdaji razmislekov o Uspešni Sloveniji odpiramo pomembna vprašanja, predstavljamo rešitve in povezujemo poglede podjetnikov, strokovnjakov z različnih področjih, odločevalcev ter vseh, ki verjamejo, da je Slovenija lahko bolj prodorna, samozavestna in uspešna družba.